U većem broju slučajeva ciroze jetre alkohol je najvačniji uzročnik. Količina konzumiranog alkohola, kao i dužina konzumiranja alkohola je direktno proporcionalna broju oboljelih oda alkoholne ciroze. Alkohol se ne može deponirati u organizmu, nego se obavezno oksidira, pretežno u jetri.

Zdrava osoba, zdeava jetra može u toku 24 sata metabolizirati najviše 160-180 grama alkohola (10 grama alkohola=30 ml žestokog pića, 100 ml vina, 250 ml piva).

Metabolizam alkohola

Jetra je primarno mjesto metabolizma alkohola. Etanol se u jetri oksidira u acetat putem tri enzimna sistema:

• sistema alkoholne dehidrogenizacije,
• mikrozomalnog sistema oksidacije itanola,
• katalaze.

Rizični faktori za razvoj alkoholne bolesti

Većina etiličara nikada ne obole od teških jetrenih bolesti. Procjenjuje se da će više od 75% teških alkoholičara dobiti alkoholnu masnu jetru. Od tog broja će 30-40% alkoholičara razviti cirozu jetre. To upućuje na upotrebu identifikacije rizičnih faktora značajnih za razvoj alkohlne bolesti jetre.

Prosječna potrošnja alkohola kod muških alkoholnih cirotičara je oko 160 grama alkohola na dan u toku 8 godina. Za većinu alkoholičara je opasna količina alkohola već od 80 grama alkohola na dan. Važna je i dužina pijenja. Tako se alkoholna ciroza pri prosječnom pijenju alkohola u količini od 160 grama na dan ne dijagnosticira prije konzumiranja u dužini od 5 godina, a može se kod takvog unošenja alkohola razviti tek nakon 20 godina. Za razvoj alkoholne bolesti jetre važna je količina unesenog alkohola na dan, a nije značajna vrsta alkohola. Isto tako, važno je napomenuti da je konstantno konzumiranje alkohola opasnije i u manjim količinama, nego povremeno, s obzirom da tako jetra nema vremena za oporavak. Ispitivanja su pokazala da su žene mnogo osjetljivije od muškaraca na konzumiranje alkohola i mnogo češće razvijaju teške oblike alkoholne bolesti jetre uz manje komulativne doze alkohola. Isto je tako dokazano da i uz apstinenciju pokazuju bržu progresiju bolesti jetre.

Alkoholno oštećenje jetre je isto tako povezano sa nutricijskim statusom. Oksidativni stres etanolskog metabolizma može se povećati zbog manjka antioksidativnih vitamina, ekscesivnog unosa nezasićenih masti te povećanom apsopcijom željeza iz crijeva i time povećanom koncentracijom željeza u jetrenom tkivu. Proteinsko-kalorijska malnutricija često je prisutna u alkoholičara i prije razvoja alkoholne jetrene bolesti. Proteinski deficit izaziva toksične efekte alkohola zbog deplecije hepatičnih aminokiselina i enzima. Alkoholičari sa dekompenziranom cirozom jetre dobivaju trećinu kalorija alkohola. Apstinencijom neće doći do oporavka funkcije jetre ako se uporedo ne poveća unos proteina. Loša prehrana i alkohol, dakle, djeluju sinergistički. Kvalitetna prehrana može biti hepatoprotektivna samo do praga alkoholne toksičnosti.

Virus hepatitisa C je prisutan u oko četvrtine, a prevalencija infekcije HCV-om doseže i do 40% u alkoholičara sa jetrenom bolešću. Općenito je prihvaćeno da alkoholičari inficirani HCV-om razviju jetrenu bolest ranije i uz manju komulativnu dozu alkohola, što može biti uvjejetovano djelovanjem alkohola na virusnu replikaciju ili imunosni odgovorom domaćina na virus. Virusna infekcija, bilo HCV-om ili HBV-om, povećava incidencu jetrene bolesti u alkoholičara.

Patologija

Biopsija jetre je najbolji način za dijagnostiku alkoholne bolesti jetre. Karakteristične histološke osobine ove jetrene bolesti su seatoza, baloniranje hepatocita, Malloryjeva tjelašca, neutrofilna upala i pericelularna fibroza. Definisane su četiri histološke kategorije alkoholne bolesti jetre u odnosu na preživljavanje:

1. masna jetra,
2. alkoholni hepatitis,
3. ciroza jetre,
4. alkoholna ciroza sa hepatitisom.

Dva glavna kriterija ove klasifikacije su upala i ciroza.

Klinička slika alkoholne bolesti jetre obuhvata spektar od asimptomatologije do slike teške jetrene ciroze sa komplikacijama. Često je prisutno preklapanje više oblika jetrene bolesti. Kliničkom slikom mogu od blažih oblika jetrene bolesti dominirati eketahepatične manefestacije alkoholizma.

Masna jetra kao najčešći oblik jetrene bolesti obično je asimptomatska ili praćena nespecifičnim simptomima poput umora, mučnine i tupe boli u desnom gornjem kvadrantu abdomena. Fizikalno se može naći hepatomegalija, a laboratorijki blago povišenje enzima. Iako masna jetra nestaje nakon nekoliko sedmicija apstinencije, nije riječ o sasvim benignom poremećaju jer se u oko 10% bolesnika, uz kontinuirano konzumiranje alkohola, razvijaju fibroza jetre i ciroza jetre. U alkoholičara koji povremeno piju velike količine alkohola može rijetko doći do akutnog zatajenja jetre uzrokovanog akutnom masnom jetrom. Klinička slika slična je onoj kod alkoholnog hepatitisa, a biopsija ne pokazuje upalu jetre.

Alkoholni hepatitis je entitet s vrlo često ozbiljnom prognozom i visokim mortalitetom kod težih oblika bolesti. Pojavljuje se često, mada blaži oblici klinički ne budu prepoznati. Tipično se pojavljuje u teških alkoholičara koji piju 40-70 jedinica (1 jedinica= jedna čaša vina) alkohola u sedmici tokom više godina. Klasična klinička slika karakterizirana je naglom pojavom slabosti, anoreksije, mučnine, povraćanja i proliva. Ikterus se može pojaviti nakon akutnog abuzusa alkohola kod hroničnih alkoholičara. Često prisutna povišena tjelesna temperatura ne mora biti posljedica infekcije, nego može biti uzrokovana povećanom produkcijom citokina. Mogu biti prisutni znakovi aktivne jetrene bolesti poput spider nevusa i facijalnih teleangijektazija, te ascites i encefalopatija. Težina bolesti obično se procjenjuje na osnovu stepena hiperbilirubinemije i koagulopatije. Smrt nastaje kao posljedica zatajenja jetre, često uz renalnu insuficijenciju, sepsu ili varicealno krvarenje. S obzirom da se alkoholni hepatitis može pojaviti samostalno ili superponiran na već oštećenu jetru, često je vrlo teško ocjeniti stepen oštećenja i upale jetre koji je reverzibilan.

Ciroza jetre alkoholne etiologije klinički se ne razlikuje odciroze druge etiologije. Dijagnoza se bazira na histološkom nalazu mikromodularne ciroze uz podatak o hroničnom abuzusu alkohola (više od 40 jedinica alkohola sedmično 10 i više godina). Karakteristično je za alkoholnu cirozu jetre da čak i kod vrlo uznapredovale bolesti može uz apstinenciju doći do znatnog poboljšanja. 

Laboratorijski nalazi

Biohemijski testovi mogu ukazati na alkoholnu bolest jetre, ali najčešće ne mogu pomoći kod procjene težine bolesti niti u isključenju drugih uzroka jetrene bolesti. Koncentracija AST-a može biti umjereno povećana kod svih oblika alkoholne bolesti jetre, no čak kod alkoholnog hepatitisa obično ne prelazi povećanje 2-5 puta iznad normalne vrijednosti. Koncentracije ALT-a obično su niže od AST-a, za razliku od virusnog i autoimunog hepatitisa, te su te su karakteristično povećane samo 2-3 puta čak i kod teškog alkoholnog hepatitisa, što je iznenađujuće s obzirom na stepen neutrofilne upale i fibroze u tih bolesnika. Odnos AST/ALT veći od 2 karakterističan je, a veći od 3 3 gotovo dijagnostičan za alkoholnu bolest jetre. Razlozi za ovakav odnos jesu deficit piridoksina, mitohondrijsko oštećenje i mišićne lezije u alkoholnoj bolesti. AP obično je normalna ili samo blago povećana kod masne jetre, a kod alkoholnog hepatitisa i ciroze može biti povećana 2-4 puta od normale. Koncentracija γ-GT povećana je u gotovo svih alkoholičara bez obzira na prisutnost jetrene bolesti. Enzim je induciran alkoholom i tipično se se normalizuje nakon nekoliko sedmica apstinencije. Visok γ-GT nema prediktivnu vrijednost kod teške alkoholne jetrene bolesti. Hiperbilirubinemija upućuje na teške oblike bolesti, alkoholni hepatitis i cirozu. Kombinacija hiperbilirubinemije i produženja protrominskog vremena najbolji je pokazatelj težine alkoholnog hepatitisa. Hronični alkoholizam je često praćen hipertriglicoridemijom i hiperurikemijom. Anemija može biti posljedica akutnog i hroničnog gastrointestnalnog gubitka krvi, deficita folne kiseline i vitamina B12, hipersplenizma te direktnog suspresivnog djelovanja alkohola u koštanu srž. Kod uznapredovale jetrene bolesti albumini su u plazmi sniženi, a globulini posebno IgA povišeni. Hipoalbulinemija je posljedica sintetičke funkcije jetre a hiperglobulinemija nespecifične stimulacije retikuloendotelnog sistema. Alkoholni hepatitis prati povećani serumski IgA, koji se ne normalizuje nakon prekida pijenja.

Ultrazvuk je korisna metoda u indicijalnoj evulaciji bolesnika pri sumnji na alkoholnu bolest jetre, a obavezan je kod klinički evidentne bolesti. Osjetljiva je metoda za detekciju jetre. Koristan je za isključenje ekstrahepatične bilijarne opstrukcije. Za cirozu karakterističan je nalaz mala skvrčena jetra i splenomegalija. Doppler je koristan u procjeni prohodnosti portalne vene. Kompjuterizovanom tomografijom se potvrđuje dijagnoza masne jetre te otkrivaju fokalne jetrene lezije. Nema važnu ulogu, kao ni MR, u specifičnoj dijagnostici alkoholne bolesti jetre.

Biopsija jetre je zlatni standard u dijagnostici alkoholne bolesti jetre.

Tok bolesti i prognoza

Masna jetra se može naći u skoro svih teških alkoholičara i nestaje nakon kraćeg vremena apstinencije. Ali, ako se konzumiranje alkohola ponovo nastavi, u nekih bolesnika će se razviti u alkoholni hepatitis, a u oko 20% i ciroza jetre nakon desetak godina. Ishod napada alkoholnog hepatitisa ovisi od oštećenja jetre te o daljem ponašanju bolesnika. Mortalitet od akutnog alkoholnog hepatitisa ovisi o kontinuitetu pijenja, te je pri kontinuiranom pijenju jednogodišnje preživljavanje 75%.

Preživljavanje kod ciroze jetre zavisi od oštećenja jetre i unosu alkohola. U prisutnosti ascitesa petogodišnje preživljavanje je 16-25%. Potpuna apstinencija reducirati će petogodišnji mortalitet oko 50% neovisno o stepenu oštećenja jetre u trenutku evaluacije. Pojava encefalopatije vrlo je loš prognostički znak s jednogodišnjim preživljavanjem od 20%, te bez transplatacije jetre, praktično bez petogodišnjeg preživljavanja.